Ablation de la vésicule biliaire sous coelioscopie en ambulatoire

La cholécystectomie consiste en l’ablation de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire est un petit réservoir de bile qui se vidange dans le canal cholédoque à la suite d’un repas riche. Elle peut contenir des calculs (petits cailloux). Parfois, lors de la contraction de la vésicule biliaire, un calcul peut venir se bloquer à son embouchure déclenchant ainsi des douleurs : c’est la crise de colique hépatique communément appelée « crise de foie ».

Le traitement de ces calculs n’est envisagé uniquement que lorsqu’ils sont responsables de certains symptômes (douleurs, fièvre, jaunisse ...). Celui-ci ne peut être que chirurgical. Il n’y a aucune alternative médicamenteuse.

La cholécystectomie peut être réalisée en ambulatoire, par voie coelioscopique. Ce mode de prise en charge a fait l’objet d’une recommandation de grade A par les sociétés savantes de chirurgie digestive (SFCD) et de chirurgie hépato-biliaire (ACHBT) depuis 2010. Une chirurgie ambulatoire désigne un geste chirurgical qui se fait dans la journée, ne nécessitant pas que le patient reste le soir à la clinique. La cœlioscopie permet ce type de prise en charge grâce à la réalisation de petites incisions permettant l’introduction d’instruments chirurgicaux. En effet, les avantages de la cœlioscopie sont :

· la taille limitée des cicatrices (une de 10 mm et deux de 5 mm),
· la réduction des douleurs postopératoires,
· une reprise plus rapide du transit intestinal,
· une reprise plus précoce de l’activité physique et professionnelle.

La cœlioscopie constitue donc la voie d’abord de référence pour la cholécystectomie.

Pour que un patient se fasse opérer « en ambulatoire », il faut instituer une prise en charge spécifique qui débute dès la première consultation, entre le patient et son chirurgien. Au terme de la consultation, le patient sera donc "sélectionné" par le chirurgien puis dans un second temps par l’anesthésiste, le but étant d’éliminer des contre-indications tant chirurgicales qu’anesthésiques à une éventuelle prise en charge ambulatoire.

L’intervention dure entre 30 et 45 minutes. Elle se déroule selon les mêmes modalités qu’en chirurgie conventionnelle. Une anesthésie locale complémentaire est systématiquement réalisée au niveau des incisions en fin d’intervention. Toutefois, un soin tout particulier est apporté à la prévention des douleurs et des nausées postopératoires, qui sont les deux principaux facteurs conditionnant la sortie du patient. Les risques encourus sont identiques à ceux rencontrés durant une hospitalisation conventionnelle.

Apres l’intervention, le patient est alors placé, en salle de réveil, quelques heures où l’on s’assurera de son réveil progressif, du bon contrôle de la douleur, des nausées et vomissements post opératoires liés aux antalgiques morphiniques. Dans la majorité des cas, le patient est levé et l’infirmière vérifie qu’il est en état de sortir le soir même, après avoir reçu une alimentation légère. La sortie n’est autorisée qu’après la visite du chirurgien et de l’anesthésiste qui s’assurent que les suites opératoires sont satisfaisantes. Dans le cas contraire (nausées et/ou vomissements, réveil insuffisant, douleur non calmée par les antalgiques usuels), le patient est alors hospitalisé dans une unité de chirurgie digestive conventionnelle pendant une nuit.

Les suites de l’intervention doivent être simples et le patient ne ressent en règle générale que quelques douleurs modérées au niveau des cicatrices ou au niveau des épaules, et un ballonnement abdominal pendant quelques jours. Une certaine fatigue est souvent notée pendant une quinzaine de jours.

Une ordonnance d’antalgiques selon un protocole étudié est remise au patient à sa sortie. Le lendemain matin, le patient est contacté par téléphone par une infirmière du service d’ambulatoire qui tiendra au courant le chirurgien. Le patient sera revu en consultation par le chirurgien plus précocement qu’à l’habitude, dans les 48-72H, puis un mois après.

Aucun soin infirmier n’est nécessaire au niveau des cicatrices. Les fils situés sous la peau (donc non visibles) sont résorbables en 6 semaines. Le patient devra simplement enlever lui-même les pansements 8 jours après sa sortie.

L’ablation de la vésicule biliaire n’a aucune conséquence fonctionnelle. Il n’y a donc pas de traitement complémentaire, de régime alimentaire particulier à suivre ou de surveillance à long terme.

Au total, la cholécystectomie par voie coelioscopique peut donc être réalisée en ambulatoire, car il s’agit d’une technique moderne sûre, bien maitrisée et validée.

Dr Arnaud DEDIEU
Chirurgie viscérale et digestive - Clinique Mutualiste de Pessac

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