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Chirurgie de l'Obésité au sein de la Clinique Mutualiste : le Parcours du patient

Publié le 05 décembre 2018

Un patient désireux d’une chirurgie de l’obésité se rend à la consultation du chirurgien digestif - spécialisé en chirurgie de l’obésité - de la clinique mutualiste avec une lettre de son médecin traitant.

La consultation initiale du chirurgien

À ce stade initial de la consultation, le chirurgien s’assure que la situation clinique entre dans les indications de la chirurgie. La chirurgie peut être indiquée en cas d’obésité sévère avec un indice de masse corporelle, IMC ≥ 40kg/m2 ou si l’IMC est≥ 35kg/m2 associé à des complications susceptibles d’être améliorées par la chirurgie, respectant les critères de l’HAS.

Si le patient entre dans ces critères, il est alors adressé à l’équipe médicale et paramédicale, qui va confirmer ou non le bénéfice d’une chirurgie pour ce patient au terme du suivi. Le suivi est au minimum de 6 mois avant toute intervention, et ce, dans le but de permettre une prise en charge nutritionnelle, comportementale et psychologique complète.

Une prise en charge spécifique est donc proposé au patient. Celle-ci sera plus ou moins longue, en fonction de l’individu. Si lors de ces 6 mois, il est mis en évidence des difficultés psychologiques, des troubles du comportement alimentaire sévères ou une addiction (alcool et autres), la chirurgie ne sera pas indiquée, ou sera « repoussée » transitoirement ; En cas de projet de grossesse, il faudra discuter s’il est préférable d’envisager celle-ci avant ou à distance de la chirurgie.

Après ce suivi de 6 mois minimum, le dossier du patient est présenté en RCP de chirurgie d’obésité - réalisée de façon mensuelle à la clinique mutualiste - qui valide ou non, après concertation des médecins nutritionnistes, des chirurgiens digestifs, des diététiciennes, des psychologues et des anesthésistes, une chirurgie de l’obésité pour chaque patient.

Si le patient ne rentre pas dans ces critères ou n’est pas formellement désireux d’une chirurgie : le patient est adressé à l’équipe médicale et paramédicale, dans le but d’un suivi nutritionnelle, comportementale et psychologique mais sans envisager de chirurgie.  

Le bilan en vue de l’intervention

Le but est d’évaluer les risques de l’intervention en réalisant un bilan exhaustif des comorbidités et de les réduire (ex : arrêt du tabac) ; de donner à la personne le temps d’une réflexion éclairée sur les risques/bénéfices ; et surtout, de normaliser le comportement alimentaire des patients avant l’intervention. Le bilan est somatique, psychologique, nutritionnel et social.

Bilan exhaustif des comorbidités et de l’efficacité de leurs traitements

  • Evaluation cardiologique : consultation cardiologique et ETT +/- épreuve d’effort
  • Evaluation pneumologique : EFR, GDS, dépistage du SAS.
  • Evaluation gastro entomologique : FOGD +/- coloscopie si indiqué et échographie abdominale (Recherche de stéatose hépatique, lithiase biliaire, reflux gastro-oesophagien et helicobacter pylori (HP) lésions de métaplasie fundique)
  • Evaluation gynécologique: FCV, mammographie, contraception NON oestroprogestative
  • Evaluation dentaire: recherche de foyers infectieux, coefficient masticatoire
  • Evaluation métabolique : recherche d’un déséquilibre d’un diabète dont le traitement sera optimisé en préopératoire

Bilan nutritionnel

L’approche des nutritionnistes de la clinique mutualiste concernant la normalisation du comportement alimentaire du patient s’appuie essentiellement sur celle du https://www.gros.org/Groupe de Réflexion sur l’Obésité et le Surpoids (G.R.O.S) en apprenant au patient à :

  • Lever restriction cognitive
  • Gérer des envies de manger émotionnelles (EME)
  • Supprimer le trouble du réconfort
  • Développer la conscience, l’attention aux ressentis corporels pour revenir à une régulation interne du poids en respectant les signaux de la faim et de la satiété.

Entretien psychologique

 Il est souvent vécu comme un « examen de passage » pour le patient. En réalité, c’est l’opportunité pour le patient de mieux cerner les origines et conséquences psychologiques de l’obésité. Il est important d’identifier, en amont de l’acte chirurgical, des difficultés psychologiques qui pourraient soit s‘aggraver à la suite de l’intervention, soit être à l’origine de complications et d’échec de celle-ci notamment au travers de troubles du comportement alimentaire persistants en post opératoire, et parfois de la réapparition de comportements addictifs voire le passage à d’autres addictions. Le cas échéant, une psychothérapie préalable à l’intervention sera recommandée. Il peut être réalisé par un psychologue ou un psychiatre spécialisé.

Situation personnelle et sociale

Le contexte de vie personnel, les dimensions sociales et économiques, la possibilité de suivre les prescriptions, l’accès aux soins sont des éléments à prendre en compte dans l’indication opératoire (par ex : les compléments vitaminiques ne sont pas remboursés)

Entretien diététique

Évaluation est réalisée par une diététicienne spécialisée en complément des consultations avec le médecin nutritionnistes.

 

En pratique

Les patients sont convoqués en Hôpital de jour pour un bilan multidisciplinaire initial comprenant une évaluation médico-psycho-diététique ; un atelier animé par un médecin sur la chirurgie : Indications, préparation, suivi, techniques chirurgicales, complication. Puis, ils sont suivis régulièrement en consultation médicale, psychologique et diététique. Une participation obligatoire est demandée à, au moins, une réunion de témoignages de patients opérés lors du suivi pré-opératoire.

Le développement du programme d’éducation thérapeutique (ETP) validé par l’ARS (depuis 1 an) grâce à la motivation et aux compétences des nutritionnistes de la clinique mutualiste, est accessible à tous les patients suivis dans notre centre. Le suivi de ce programme est entièrement gratuit.  Il comprend 9 ateliers et aborde les 3 axes de prise en charge du GROS : normaliser la relation alimentaire, reprendre contact avec son corps, travail émotionnel et sur l’estime et la confiance en soi. De nombreux intervenants tel que les médecins, psychologues, diététiciens mais aussi psychomotricienne, masseuse bien-être et éducateur en APA participent à ce programme. Et, depuis peu, grâce à la participation de l’ARS, un programme d’activité physique adaptée a été mis en place en partenariat avec l’association prof’APA.

Synthèse du bilan et RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)

Le dossier est maintenant prêt à être présenté en RCP qui réunit l’ensemble de l’équipe spécialisée : médecin, chirurgien, psychiatre et/ou psychologue, diététicien et anesthésiste.

La RCP porte sur la décision opératoire et le choix du type d’intervention qui fait intervenir les préférences exprimées par le patient, les avantages et les risques évalués par l’équipe spécialisée, la qualité du contrôle des comorbidités, les conditions du suivi, toujours au cas par cas.

La conclusion collégiale de la RCP est adressée au médecin traitant et au patient.

  1. Si la décision d’une intervention est confirmée, un RDV est prévu avec le chirurgien et l’anesthésiste pour l’informer sur les modalités pratiques de l’anesthésie, de l’intervention, du séjour en chirurgie et pour programmer la date opératoire (une entente préalable auprès de la Sécurité sociale est recommandée).
  2. Si la décision de la RCP n’est pas favorable à une chirurgie de l’obésité, une consultation est prévue et un suivi nutritionnel organisé. Plusieurs cas sont possibles : une véritable contre indication à la chirurgie ou une contre-indication temporaire ou un avis réservé. Dans cette hypothèse, l’éventualité d’une chirurgie est parfois reportée de quelques mois sous réserve d’une prise en charge spécifique.


Hospitalisation

Le séjour en chirurgie

Le patient est hospitalisé la veille ou le jour même de son intervention.
L’intervention se fait dans 98% des cas par laparoscopie. Exceptionnellement au cours de l’intervention, des contraintes techniques conduisent le chirurgien à modifier l’intervention initiale prévue opératoire (By-pass réalisé à la place d’une Sleeve initialement prévu devant la découverte d’une hernie hiatale). Le patient est prévenu de ces éventualités et sera informé à son réveil des raisons pour lesquelles le chirurgien a dû avoir recours à ce changement.

La durée de l’opération varie en moyenne de 1 à 3 heures selon la technique et les difficultés opératoires.
La durée de séjour est en moyenne de 2 à 5 jours, parfois plus en cas de complications.
Des complications chirurgicales précoces notamment des fistules, des occlusions, des saignements peuvent conduire à des ré-interventions au cours du séjour en chirurgie.
Le port de bas de contention, un traitement par HBPM, le lever précoce visent à réduire ces risques accrus en cas d’obésité.

Prescriptions de sortie

Des informations sont fournies par l’équipe diététique sur la reprise progressive de l’alimentation en fonction du type d’intervention. Le relais entre l’équipe spécialisée et le médecin traitant est assuré pour l’adaptation des traitements des comorbidités et les prescriptions de vitamines et micronutriments.
Le patient est informé des signes d’alerte de complications et de la nécessité de consulter immédiatement, de jour comme de nuit en cas de suspicion de complication. Les consultations de suivi sont programmées.

Suivi post-opératoire

Le premier mois post opératoire

La reprise des boissons et de l’alimentation est très progressive sous forme liquide puis semi liquide fractionnée, en privilégiant les apports protéiques, avec la prise des traitements et des boissons en dehors des repas. Des informations sont fournies au patient en fonction du type d’intervention. La pratique de l’activité physique pourra reprendre à la fin du premier mois (Annexe 1)

Adaptation des traitements

Dans le 1er mois après l’intervention, des améliorations rapides des comorbidités, diabète et parfois HTA, peuvent imposer des adaptations de traitements.
La prescription d’acide ursodésoxycholique durant la période initiale de perte de poids importante vise à prévenir le risque de lithiase biliaire (en l’absence de cholecystectomie).
Quelque soit la chirurgie, tous les patients seront sous IPP pendant 1 an. Ils seront poursuivis si le patient a un antécédent d’ulcère gastro-duodénal, un tabagisme actif ou un traitement gastro-toxique au long court.

Consultations régulières avec l’équipe spécialisée

Les consultations à la clinique mutualiste sont réparties de façon régulière en post-opératoire. Le calendrier des consultations correspond à l’Annexe 2 du document.
Les consultations de suivi permettent, entre autre, d’évaluer les signes d’alerte de complications et la conduite à tenir en cas d’urgence ; la nécessité d’une contraception efficace durant cette première année ; la réalisation d’une activité physique adaptée ; la recherche de malaises post prandiaux fréquents et autres complications post-opératoires ; l’adaptation des traitements ; l’adhésion aux prescriptions de vitamines et micronutriments

Les patients ont un contrat moral de suivi avec les spécialistes de la clinique. En effet, Certaines personnes ont tendance à s’affranchir du suivi médical, à ne plus penser à ce problème d’obésité d’où un risque d’arrêt du suivi. Or, celui-ci est primordial ! Et permet de :

  • Dépister et corriger les désordres nutritionnels dont certains peuvent être redoutables voire séquellaires
  • Prendre en compte les troubles fonctionnels, intolérance alimentaire, Prendre en compte l’impact de l’intervention sur la vie relationnelle
  • S’assurer que la prise en charge d’autres pathologies prend en compte la nouvelle situation digestive
  • Dépister les complications chirurgicales qui peuvent survenir des années après l’intervention
  • Suivre l’évolution des complications de l’obésité (résolution mais réapparition possible de co-morbidités) 
  • Evaluer le retentissement psychologique
  • En cas de reprise de poids on évoque en premier lieu des écarts alimentaires, une activité physique insuffisante, et une moindre efficacité du montage chirurgical

 

Ré-interventions

Chirurgie bariatrique

Une seconde procédure peut être envisagée, après discussion pluridisciplinaire, en cas d’échec ou de dysfonctionnement du montage chirurgical. Ces ré-interventions délicates sur le plan technique et nécessité une décision validée en RCP. Les causes de l’échec, en particulier comportementales et psychologiques, doivent être analysées et faire l’objet d’une prise en charge avant de ré-intervenir.

Chirurgie plastique

Une perte de poids importante peut entrainer des problèmes fonctionnels et esthétiques liés à un « surcroît » de peau au niveau de l’abdomen des bras, des cuisses et des seins. Mais, il est difficile d’en prévoir l’importance.

 

Docteur Anaëlle DAVID
Chirurgien Digestif - Clinique Mutualiste de Pessac