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Généralités
La diverticulose du colon désigne l'apparition de diverticules le long de cet organe de manière asymptomatique.
Les diverticules coliques sont des hernies, sorte de poches, qui se développent progressivement avec l'age, localisées le plus souvent au niveau du colon sigmoïde et du colon gauche.
Ces hernies n'occasionnent jamais de symptôme sauf en cas de complications comme une infection (sigmoïdite), une perforation ou un rétrécissement du calibre du gros intestin (sténose).
La diverticulose non compliquée n'induit pas de symptôme.
Les causes de la diverticulose sont inconnues.
Aucun facteur héréditaire n'intervient dans la formation de diverticules.
Les diverticules ne dégénèrent jamais en cancer.
La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite (ou sigmoïdite) et à ses complications.
Seule une minorité des personnes ayant des diverticules fera une diverticulite. L'inflammation des diverticules entraine une diverticulite colique qui peut revêtir une forme simple ou compliquée.
La diverticulite compliquée correspond aux perforations, abcès et péritonite à la phase aigüe et aux fistules et sténoses à distance.
- Une fistule correspond à une communication du colon avec un organe de voisinage (la vessie, le vagin, la peau ou l'intestin grêle).
- Une sténose est un rétrécissement du calibre du tube digestif.
En dehors des infections, les diverticules peuvent saigner, responsable d'une émission brutale de sang rouge par l'anus.
Les diverticulites compliquées sont relativement fréquentes. Leur incidence est de l'ordre de 9 pour 100 000 patients par année.
Diagnostic de diverticulite sigmoïdienne :
Le diagnostic se fait sur la présence de signes fonctionnels associant des douleurs au niveau de la fosse iliaque gauche brutales et inhabituelles, intenses, accompagnées de fièvre pas forcément très élevée, associées à plus ou moins des troubles du transit intestinal et des signes urinaires.
Une prise de sang est demandée à la recherche d'un syndrome inflammatoire.
L'examen morphologique de référence est un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste permettant de porter le diagnostic et de rechercher une éventuelle complication associée.
Prise en charge médicale :
- La prise en charge varie selon s'il s'agit d'une diverticulite simple ou compliquée.
De nouvelles recommandations éditées par l'Haute Autorité de Santé (HAS) proposent désormais de ne pas traiter par antibiothérapie les diverticulites simples mais de réaliser un traitement uniquement symptomatique en l'absence de signe de gravité et de maladie particulière associée.
Si le traitement asymptomatique n'est pas efficace, une antibiothérapie par voie orale sera prescrite. Les restrictions alimentaires ont été levées s'il s'agit d'une diverticulite simple. - En cas d'une diverticulite compliquée, une prise en charge hospitalière est le plus souvent nécessaire. Une antibiothérapie associant deux antibiotiques est nécessaire par voie intraveineuse. Dans ce cas précis, un régime sans résidu, consistant à supprimer de son alimentation les fibres alimentaires est conseillé durant un mois.
Place de la chirurgie /Indications :
Nous n'aborderons pas le cas de la sigmoïdite diverticulaire compliquée nécessitant une opération en urgence.
- En cas de diverticulose non compliquée : aucune indication opératoire.
- En cas de diverticulite simple : aucune indication opératoire.
- En cas de diverticulite compliquée : Une colectomie prophylactique peut être discutée en cas de complication associées telles qu' un abcès, une sténose symptomatique ....
- La chirurgie peut être proposée en cas de répétition des crises entrainant une réelle altération de la qualité de vie.
Si le patient est asymptomatique, s'il n'est pas immunodéprimé, si les poussées n'impactent pas sa qualité de vie quel que soit l'age, la colectomie préventive n'a aucune place.
Critères de qualités chirurgicales :
La technique opératoire est toujours la mème.
Si l'indication d'une sigmoïdectomie élective est retenue, l'intervention est programmée « à froid » c'est-à-dire au moins deux mais après la dernière poussée.
Il est recommandé de réaliser cette opération par voie coelioscopique avec de petites incisions. L'ensemble du colon sigmoïde doit être réséqué de façon systématique ainsi que la jonction entre le colon et le rectum, portion la plus étroite du colon qui est responsable de la plupart des symptômes. Le rétablissement de la continuité digestive est assuré d'emblée sans stomie (anus artificiel).
L'intervention chirurgicale dure en général 2 h 00.
Complications chirurgicales
- Désunion de l'anastomose: il s'agit d'un lâchage de la suture entre le côlon et le rectum.
- Hémorragie,
- Abcès de paroi,
- Occlusion du grêle,
- Plaie de l'uretère gauche ...
Une réhabilitation précoce est proposée avec un lever le lendemain matin et une réalimentation dès le soir de l'intervention.
La sortie d'hospitalisation est prévue entre J4 et J8.
Le patient sort avec une ordonnance d'antalgiques et des injections d'anticoagulants afin d'éviter une phlébite ou une embolie pulmonaire. Un arrêt de travail d'un mois est généralement prescrit.
Prévention
Malheureusement, aucune mesure préventive n'a été identifiée pour éviter les crises.
Les cures de probiotiques, d'antibiotiques, d'antiseptiques intestinaux ne préviennent en aucun cas la diverticulite.
Les patients ayant un antécédent de diverticulite doivent éviter les corticoïdes et les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS, aspirine) car ils favorisent les complications infectieuses.
30% des patients qui ont une première poussée font une récidive de diverticulite dans les I O ans qui suivent.
Aucun régime alimentaire ne permet de limiter les récidives de diverticulite.
Docteur Arnaud DEDIEU
Chirurgie Digestive et Viscérale - Clinique Mutualiste de Pessac